プリメーラ株式会社御中 FAX：03-3779-2230	送信枚数：本紙含む　　　　　　枚 2012年　　　　月　　　　日
プリメーラ テディベア アカデミー 　第30回　初級クラス申込書 2012.4月〜 2012.9月

ふりがな
お名前		性別	男　・　女
生年月日	19　　　　　年　　　　　月　　　　　　日
ご住所	〒　　　　− 　　　　　　　　　　都・道・府・県

※住所はアパート・マンション名まで記入して下さい。

TEL	-　　　　　　　-	FAX	-　　　　　　　-
e-mail	@	URL	http://

希望クラス

目黒校 A-11 A-12 　そごう千葉校 A-31 ※ご希望のクラスを○で囲んでください。

アンケート

□プリメーラの通販でのお買い物されたことはありますか？ 　　　はい　　・　　いいえ □プリメーラ テディベア アカデミーをどこで知りましたか？ 　　　1. 友人の紹介　　　2. 当社ホームページ　　　3. 他ホームページ 　　　4. 雑誌・広告等　　　5. その他 □上記で3・4・5と答えられた方は、具体的にお答え下さい。

備考